Предложенная работа не планировалась и не вынашивалась годами. Всё произошло само собой. Однако если посмотреть глубже, то ничего случайно не происходит. Четыре с лишним десятилетия врачебной практики сформировали собственные взгляды на некоторые процессы в медицине и медицинской науке. Наступил момент, когда возникло желание вынести их на суд своих коллег. В данном разделе я попытаюсь изложить свою точку зрения на некоторые из них.

Последние четверть века связаны с инструментальными видами диагностики, поэтому остановлюсь на некоторых проблемах именно этой медицинской отрасли. Чтобы строить планы на будущее, необходимо дать объективную оценку проблемам, стоящим перед диагностической службой. К сожалению, перспектива функциональной диагностики остаётся неопределённой, поскольку ещё не до конца установлено её место в современной медицине.

Вопрос о целесообразности выделения инструментальных видов диагностики в отдельную службу остаётся открытым. Даже на самом высоком уровне ведутся разговоры о закрытии диагностической службы, как самостоятельной структуры. Аргументация простая, функциональную диагностику, как один из видов общей медицинской диагностики, должны знать все клиницисты. Поэтому её необходимо отдать на откуп последним.

Но принцип, когда все должны знать всё, давно уже себя не оправдывает. Как показала жизнь, профессионализм более всего развивается при углублении и концентрации знаний в отдельных узких отраслях медицины. Иначе хирургия и терапия не разделились бы на большое количество отдельных специальностей, и этот процесс ещё далеко не завершён.

Аналогичная тенденция наблюдается и в параклинических службах. Наиболее показательным примером может служить лабораторная диагностика. Овладение большим количеством новых полезных методик, систематизация и стандартизация накопленной информации позволили вывести её на такой уровень, без которого трудно себе представить современную медицину. А ведь было время, когда лабораторной диагностикой также занимались клиницисты.

Какая судьба ожидает диагностическую службу при таком подходе несложно предвидеть. Такая модель можно увидеть ретроспективно. Она существовала 20-30 лет назад (а в некоторых медицинских учреждениях существует и сейчас), когда вся инструментальная диагностика состояла из ЭКГ и ещё 2-3 несложных методик. Никому ненужными остались значительное количество диагностических методов, наработанных медицинской наукой.

Если это произойдёт, то ухудшение диагностического процесса скажется и на результатах лечения. Сиюминутная экономия может привести к обратному эффекту.

К счастью, есть и другие примеры. Многие руководители медицинских учреждений создают диагностические отделения за счёт внутренних резервов. К сожалению, финансовые возможности большинства больниц ограничены, поэтому встаёт вопрос, на какой период этих ресурсов хватит, не возникнет ли желание сэкономить их за счёт диагностической службы? Такое неопределённое состояние не способствует прогрессу.

Среди задач, стоящих перед врачами-диагностами, главными остаются помощь клиницистам в постановке диагноза и оценка результатов лечения. Для того чтобы правильно и однозначно толковать диагностические заключения, сделанные в различных медучреждениях, врачи должны «разговаривать на одном языке». Иными словами, необходимо провести стандартизацию выполняемых методик, договориться об общей терминологии, согласовать трактовку одинаковых признаков.

Перед диагностической службой стоит задача по систематизации и апробации накопленного научного материала, внедрению наиболее интересных и полезных методик в повседневную практику. Этому мешают, прежде всего, недостаточное финансирование и большая загрузка врачей текущей, часто рутинной работой.

Снижение нагрузки на врачей диагностической службы необходимо решать комплексно.

Всю медицинскую службу можно разделить на три звена: низшее (участковая служба, небольшие районные и городские больницы), среднее (областные и крупные городские больницы) и высшего (клиники). Больше внимания уделю первым двум, как больше мне знакомым.

В достаточно крупной городской больнице, в которой я работаю, нагрузка на врача-диагноста зачастую превышает должную в 3-4 раза, поэтому мною проанализированы направляемые потоки и возможности снижения количества обследуемых. Упустим ту часть обследований, которые делаются с целью уточнения диагноза при подозрениях, возникших у врачей-клиницистов. Хочу остановиться на тех, которые назначаются по иным причинам.

В большом потоке больных, обслуживаемых низшим звеном, наиболее трудоёмким разделом работы является не выявление сложной патологии, доля которой невелика, а обслуживание пациентов, скажем так, астено-невротического типа. Минимум патологии, замешанный на непонимании и мнительности, сопровождаемый обилием жалоб, требует особого подхода в психологической реабилитации таких больных. Опытные врачи начинают её с назначения комплекса лабораторных и инструментальных видов диагностики. Иными словами, это категория больных, которым диагностика проводится с «лечебной» целью. Это достаточно большая часть работы, ложащаяся на «плечи» диагностической службы. Но это можно понять и принять.

Вторая группа пациентов, которым проводится диагностика без достаточных для этого оснований, связана с шаблонной работой врачей по протоколу, когда назначается весь список перечисленных обследований, и обязательных, и рекомендуемых. Это бич не только указанных служб, но и всей медицины. Мне кажется, к сожалению, количество подобных «врачей-протоколистов» растёт. Обилие ненужных консультаций, анализов, обследований приводят не только к перегрузке данных служб, но и существенно «бьёт по карману» пациентов, больниц и вообще по бюджету региона и страны. И делается это из-за шаблонного мышления или нежелания думать.

Есть ещё одна крайность. Когда очень дорогостоящие обследования назначаются на всякий случай. А вдруг! Ведь в медицине всё возможно. Грешат назначением КТ и МРТ неврологи. Кардиологи чрезмерно увлечены эхокардиоскопией.

В диагностическом процессе всегда существовал принцип: от простого к сложному, которым следует пренебрегать разве что при острых состояниях. Однако сколько угодно имеется случаев, когда кардиологи назначают нагрузочную пробу после коронароангиографии (на которой ничего не выявлено). Зачем? Чтобы скрыть собственную оплошность?

Зачастую допплерография сосудов «перепроверяется» реовазографией.

А деньги потрачены. И немалые. Всё что даётся бесплатно - не цениться. Чтобы навести в этом порядок, врач не только должен обосновывать каждое своё назначение, но и платить из собственного кармана за необоснованное.

Для снижения нагрузки на врачей-диагностов мною проанализированы несколько путей:

Коренным решением финансовых проблем может стать внедрение хозрасчётных отношений. Поскольку по этому вопросу правительственных решений пока нет, то на данном этапе наиболее приемлемым может стать использование недорогих методик, базирующихся на компьютерных программах.

Если не брать в расчёт эндоскопию и ультразвуковые исследования, среди инструментальных видов диагностики низщего и среднего звена доля электрокардиографии составляет от 60 до 90%. Мною проанализировано 1117 электрокардиограмм, сделанных амбулаторным больным. Структура электрокардиографических синдромов выглядит так, что расшифровка в автоматическом режиме только трёх из них: вариант нормы, гипертрофия левого желудочка и диффузные изменения миокарда, которые наиболее часто встречаются и менее всего влияют на состояние здоровья, позволяют снизить нагрузку врачей, шифрующих ЭКГ, на 75-80%!

Аналогичный принцип отбора несложных синдромов и их расшифровку в автоматическом режиме (на компьютере) можно использовать и в некоторых иных методиках.

Путь создания и использования в диагностике компьютерных программ может быть на данном этапе наиболее эффективным, поскольку позволяет одерживать полезную информацию с наименьшими затратами. Собственный опыт работы с подобными программами, позволяет высказать по этому поводу соственную точку зрения

Несмотря на то, что каждая программа несёт определённую полезную информацию, трудно найти хотя бы одну, которая была бы близкой к завершённости. Для оценки их качества предлагаю провести достаточно простую градацию:

По этой градации большинство, если не все программы, с которыми мне пришлось познакомиться, могут быть отнесены к неудовлетворительным, или, в лучшем случае, удовлетворительным. Результаты, выдаваемые ими, требуют обязательного врачебного контроля с исправлением большого количества ошибок и множества дополнений.

В связи с этим, считаю более целесообразным заказывать и создавать такие программы под конкретные задачи. Появляется возможность написания их «под себя», внесения в них поправок и дополнений. Сохраняется обратная связь, а программы могут постоянно совершенствоваться.

На базах крупных больниц должны создаваться рабочие группы, состоящие из инженеров-электронщиков, программистов и других специалистов, что позволит решать сложные проблемы при минимальных затратах. В обязанности врачей инструментальной диагностики будет входить правильная постановка задачи, написание медико-технического задания, проверка программы на практике, внесение поправок и дополнений.

Почему программы несовершенны? Потому что нет качественных медико-технических заданий, нет правильного написания алгоритма для таких программ, нет чётких критериев и формулировок симптомов, синдромов и клинико-диагностических заключений. Неоднозначна терминология. Всё это должны делать специально подготовленные врачи, хорошо понимающие возможности современной электронно-вычислительной техники. Медиков, умеющих написать медико-техническое задание по той или иной проблеме надо отбирать и специально готовить.

 

Одной из болезненных проблем в диагностической службе является оснащение аппаратурой. Какие пути ведут к решению данной проблемы?

Разумеется, наиболее дорогостоящие виды диагностики должны концентрироваться в крупных медицинских центрах не только столицы, но и регионов страны, чтобы быть доступными каждому нуждающемуся. Аппаратура среднего ценового уровня в основном концентрируется в больницах среднего звена.

А вот об оснащении диагностической аппаратурой медучреждений начального уровня хочу остановиться подробнее. Ведь там осуществляется первичная сортировка и отбор больных для углублённого обследования. К сожалению, в большинстве случаев вся диагностика слагается из клинического осмотра и, по необходимости, электрокардиографии и рентгена. А ведь туда приходят пациенты с самой различной, зачастую тяжёлой, патологией.

Прекрасно понимаю, что дорогостоящую аппарату туда никто не поставит. Но ведь можно оснастить их недорогой скрининг-диагностикой. Проиллюстрирую примерами.

На приём к врачу часто приходят пациенты с болями в конечностях. Простой, дешёвый метод реовазографии позволит отобрать больных с подозрением на болезнь сосудов с последующим уточнением диагноза в специализированных центрах.

Из собственного опыта скажу, когда несколько лет назад в отделение ещё функционировала фонокардиография, я её использовал только для дифференциации функциональных шумов от нефункциональных. И очередь под кабинетами эхокардиоскопии существенно снижалась. Особенно заметно это было в периоды профосмотров молодого контингента, когда «шумящая» молодёжь заполняла кабинеты поликлиники. Может мы зря списали фонокардиографию в архив?

Ещё один пример. «Золотым стандартом» постановки тромбоэмболии в системе лёгочной артерии является ангиопульмонография. Когда речь идёт о манифестирующем течение данной патологии, диагноз ставится достаточно часто при клиническом осмотре, и больной попадает в специализированный центр уже из кабинета врача.

Но ведь есть и более стёртое течение ТЭЛА, основным клиническим проявлением которой является немотивированная одышка. Представьте, сколько пациентов проходит перед врачом на приёме с одышкой, мотивированной или нет. Решится ли врач направить больного на ангиопульмонографию при столь скудной симптоматике. Вероятнее всего нет.

Между дорогостоящей и небезопасной ангиопульмонографией и кабинетом врача образовался большой разрыв. Нет простых промежуточных методов диагностики, позволяющих заподозрить ТЭЛА. Рентген лёгких, ЭКГ, ЭхоКГ в подобных случаях дают косвенную информацию, а зачастую вообще её не дают. Необходим скрининг-метод, который позволил бы заподозрить у пациента снижение притока по магистральным сосудам. С моей точки зрения, следует поработать над усовершенствованием реопульмонографии, желательно сегментарной (долевой). Она может дать определённую информацию по притоку и пульсовому кровенаполнению сосудов лёгких.

И ещё, наша страна самодостаточная и в состоянии иметь собственную медицинскую промышленность, которая бы выпускала доступную качественную медицинскую технику, а наши изобретатели и светлые умы осуществляли бы свои проекты здесь, а не в Европе, Америке или Израиле.

 

В конце 80-х годов прошлого столетия возникло новое направление - кардиомониторные диагностические системы, ориентированные на использование в практике реанимации и интенсивной терапии.

Повышение безопасности больного при проведении хирургических вмешательств является одной из ведущих задач анестезиологии. Анализ проблемы безопасности больных показывает, что от 18 до 32 % осложнений могли бы быть потенциально предотвращены с помощью более широкого использования приборов слежения за жизненно важными функциями организма.

Показательны результаты внедрения Гарвардского минимального стандарта интраоперационного мониторинга. За 5 лет после внедрения в практику обязательного мониторинга операционная и анестезиологическая летальность снизилась в 5 раз. Страховые компании уменьшили в 7 раз выплаты страховок за осложнённую анестезию.

Осознание этого привело ряд авторов к рекомендации использования «рационального мониторинга». Такой термин подразумевает комплекс доступных, недорогих, не требующих привлечения узких специалистов, неинвазивных, но в то же время информативных систем мониторинга.

Актуальность разработки неинвазивных кардиомониторных систем для палат интенсивной терапии и реанимаций определяется тем, что существующие инвазивные методы диагностики кроме повышенных требований стерильности, дорогостоящей аппаратуры и катетеров, травматичны для пациентов и имеют ограничения во времени проведения исследования.

Большинство существующих неинвазивных методов, в том числе и эхокардиография, не могут быть применены для проведения длительного динамического наблюдения. Они громоздки для использования их в условиях проведения операций, реанимационных процедур и функциональных сердечных проб. Для решения поставленных целей наиболее подходящим оказался импедансный метод оценки центральной гемодинамики, получивший широкое применение во многих кардиомониторных системах. Он позволяет оценить ударный, минутный объёмы, периферическое сосудистое сопротивление с достаточно высокой точностью.

Однако комплексная оценка работы сердца должна осуществляться не только по сердечному выбросу, но и по ряду других критериев. Переработав достаточно большой объём специальной литературы я не нашёл методик по оценке преднагрузки, расслабления и растяжения миокарда. Но больше всего меня удивило, что в настоящее время нет ни одной методики по оценке собственно инотропной функции миокарда. А ведь такие подходы по её оценке разрабатывались и использовались на практике предыдущим поколением учёных-врачей.

Мы слишком пренебрежительно относимся к научной информации, накопленной предыдущими поколениями. Там и сейчас можно найти ответы на некоторые сегодняшние проблемы. Мы зря отказались от фазового анализа сердца. Не сказала своего последнего слова апекскардиография.

 

В медицине, как и во всех областях жизни, существует увлечение модой. Врачи всегда ожидают от нового диагностического метода чего-то особенного, выдающего диагнозы «на блюдечке». Это заблуждение. У всякого метода, имеются свои ограниченные диагностические возможности, своя «ниша».

К сожалению, эта «болезнь модой» среди врачей была, есть и вероятно останется в будущем. Недостаточно изучив реальные возможности современных видов диагностики, врачи среди них выбрали себе «новых кумиров», незаслуженно отбросив «старых» на задворки.

Эхокардиографическая оценка сердечной гемодинамике не только дороже, более трудоёмкая, но и менее достоверная в сравнении со «старой» тетраполярной реографией. Фракция выброса (ФВ) - это относительная величина, характеризующая процентное отношение изгнанной крови к конечному диастолическому объёму. Это всего лишь скрининг-метод, который никогда не заменит абсолютную величину ударного объёма, полученную в миллилитрах методом тетраполярной реографии.

Эхокардиография - прекрасный метод. Она достойно заняла свою нишу в медицинской диагностике, но не надо ей навязывать те задачи, которые у неё получаются хуже.

То же самое касается КТ и МРТ. Уважаемые коллеги неврологи, давайте перестанем повально «искать» головную боль этими методами. Только в 1-2% подобных больных имеются очаговые знаки. У всех остальных проблема лежит на глубоком функциональном уровне или связана с сосудистыми проблемами. Гораздо больше информации можно получить с помощью простой «старой» реоэнцефалографии.

 

Имея определённый опыт работы с источниками информации, хочу изложить собственные взгляды по этому поводу. Начну с банальной истины об информационном прорыве после прихода интернета. Каждый желающий может найти почти всё, что ему нужно. Проблем больше не с недостатком информации, а скорее наоборот. Поэтому зачастую приходится пересматривать и те статьи и книги, информационная составляющая которых ничтожно мала. Поэтом хочу больше внимание уделить тому, что мне не нравиться.

Чтобы познакомится с научными работами одного Московского НИИ кардиологии, я посетил его сайт. Когда я увидел, что фамилия одного и того же автора фигурирует на нескольких страницах (если не десятках страниц), из-за подкатившего чувства дурноты, я быстро вышел с этого сайта. В последующем у меня больше не возникало желания вновь открыть эту страницу интернета. Поражает «научная плодовитость» этого академика. Как у него на всё хватает времени? Писать по несколько статей в неделю и при этом ещё и руководить этим институтом. Стоит ли содержать такой большой штат научных работников, если вся наука «делается» только директором.

Подобные «рудименты прошлого» прослеживаются и среди отечественных учёных. Имея научные работы высокого уровня, они иногда ставят свои подписи под статьями, которые не заслуживают их имени. Если это делается, чтобы помочь молодому автору «протолкнуть» статью, то может лучше создать равные возможности доступа для публикации всем желающим. Среди множества слабых статей, идей, мыслей может «родиться» и гениальная.

Встречаются статьи и даже монографии в которых заметно откровенное «цитирование» других авторов без ссылки на них.

В последние годы появилась новая тенденция, когда переводные иностранные работы некоторые «авторы» публикуют под собственной фамилией. Особенно глупо и смешно выглядят статьи с машинным переводом, в которые, так называемые, «авторы» даже не вносят литературной коррекции. Складывается впечатление, что они не знают даже собственного родного языка.

Очень мало информации дают кандидатские диссертации. Несколько десятков медицинских случаев, обработанных статистически. Вот и вся информация. Такую работу могут выполнить и студенты старших курсов. Наука должна базироваться на фундаментальных основах мирозданья – физике, математике, физиологии… Диссертация должна перестать быть ступенькой для карьерного роста. В науку должны идти те, кто готовы посвятить свою жизнь поискам неизведанного.

 

Как и почему я стал врачом? Эта мысль не покидала меня на протяжении всей жизни, связанной с медициной. В конце концов, я пришёл к убеждению, что не я выбрал медицину, а она меня. Но я никогда не пожалел об этом. Особенно когда были заметны результаты моего врачебного вмешательства, зачастую мною завышенные.

На протяжении многих веков накапливались и передавались от поколения к поколению знания по излечению людей от многочисленных недугов. Информационный материал просто огромен.

Чтобы по достоинству оценить заслуги медиков перед человечеством, давайте только представим, что было бы с нами, если бы врачи не научились ушивать раны, останавливать кровотечения, сопоставлять сломанные кости, бороться с особо опасными инфекциями...

Но по мере того, как удавалось взять под контроль одну из проблем, на освободившемся пространстве, как у многоголового аспида, вырастало несколько новых.

Всё это наводит на мысль, что мы всего лишь прикоснулись к вершине айсберга. Основной пласт информации о человеческом здоровье лежит в нижней его части глубоко в недрах мирового океана. И сколько бы мы не погружались вглубь этого «океана знаний», то не сможем достичь его дна.

Но по мере профессионального взросления я всё чаще стал задумываться над некоторыми чисто философскими вопросами. Какое место занимает медицина в жизни человечества? Какой истинный вклад нас, врачей, в здоровье людей? Имеем ли мы право присваивать себе заслуги по излечению, продлению жизни, а тем более спасению человека от смерти?

Когда хирург накладывает швы на рану или травматолог сопоставляет сломанную кость, они что - излечивают своих пациентов? Никто не оспаривает значимость этого вмешательства. Но будем до конца объективными - излечение наступает в результате регенеративных процессов, заложенных в самом организме. И таких примеров бесконечное множество. Не буду больше развивать эту тему.

В подавляющем количестве случаев человек излечивается за счёт внутренних ресурсов. Из этого следует, что лучшим лекарем является сам человеческий организм, с которым ни один врач не может сравниться.

Так какие задачи стоят перед медиками? До того момента, пока организм справляется, не мешать ему. Врач должен включатся в лечебный процесс, если в организме не хватает собственных ресурсов для борьбы с болезнью. Мы должны уметь создавать барьеры для распространения патологического процесса, чтобы последний не перешёл «точку невозврата», а в тех случаях, если это всё-таки произойдёт, хотя бы помочь лучше переносить болезнь, улучшить «качество жизни».

Можем ли мы продлить человеку жизнь? Ответ заложен в самом вопросе. Для того чтобы продлить эту жизнь, мы должны знать день смерти. Но даже, если человек переживёт его, мы больше поверим в ошибку, закравшуюся в данную дату.

Можно ли спасти человека от смерти? Если нам удалось запустить сердце при остановке, то в этом и состоит наша заслуга. Да и запускается оно далеко не всегда, да и то, если к этому готово. Даже Спаситель не может избавить человека от смерти. Он только может отложить её приход.

Человек смертен. Его жизненные ресурсы рассчитаны на определённое время. Причём износ различных органов и систем происходит неравномерно. Мы можем точно назвать начальную точку, с которой ведётся отсчёт расхода жизненной энергии, но дата, когда будет поставлена конечная точка, к счастью, нам неизвестна. Всё это скрыто в генетическом коде, который можно сравнить со сложнейшим хронометром, работающем под действием множества заведённых пружин. Но постепенно заканчивается завод одной пружины, затем следующей... Если сказать образно, то человек начинает "умирать" с рождения, с момента запуска этого сложного механизма, отсчитывающего время земной жизни. Конечная точка наступает тогда, когда заканчивается завод последней пружины.

Жизненный путь человека на Земле краток. И в этом ничего нельзя изменить. Но Человечество всегда мечтало, мечтает и будет мечтать о том, чтобы пройти его без болезней и закончить без мук. И мы, медики, должны сделать всё, чтобы в нашей помощи нуждались как можно реже, и к нашим услугам прибегали как можно позже.

И чтобы закончить на оптимистической ноте, верю, что средний возраст пациентов, обращающихся за помощью к последующим поколениям врачей, будет намного выше.

 

 

 

Конец книги.