Данный раздел задуман с целью оценки информативности методик и показателей по реографии, наработанных предшествующими поколениями учёных и врачей практиков. С помощью реографии можно получить косвенную информацию о величине пульсового кровенаполнения магистральных сосудов исследуемого региона, что даёт возможность оценить и состояние сосудистой стенки. Через кровенаполнение мелких артерий и артериол можно судить о степени их сужения, тонусе, формирующих периферическое сосудистое сопротивление. Наличие пресистолической волны позволяет заподозрить нарушение венозного оттока.

К сожалению, достаточно часто неплохие диагностические методы предавались забвению, хотя по выдаваемой информации некоторые из них так и не нашли достойной замены. Иными словами «ребёнка выплёскивали вместе с водой». Полагаю более правильным, после короткого анализа отсеять методики и показатели, не выдержавшие проверку временем, оставив те, которые несут достаточный объём объективной информации. Накопленный статистический материал может оказаться полезным не только для самостоятельного применения, но и расчёта и проверки новых показателей [90,97,107,132,156,166].

Рис. XII-1. Традиционное обозначение интервалов и амплитуд на основной кривой реограммы и её первой производной.

 

На ранней стадии развития данного диагностического метода точки-ориентиры на реографической кривой и её первой производной не имели буквенных названий.

Основным амплитудам были даны такие обозначения:

h₁ –наибольшая амплитуда волны в точке А (А₀_А);

h₂ - амплитуда волны на уровне инцизуры в точке И (И₀_И);

h₃ - амплитуда диастолической волны Л (Л₀_Л).

Основные временные интервалы обозначались так:

Т - время реографической волны или сердечного цикла (Д_н_Д_к);

α - время восходящей части волны или анакроты (Д_н_А₀);

β - время нисходящей части волны или катакроты (А₀_Д_к);

α₁ - время быстрого наполнения (Д_н_М₀);

α₂ - время медленного наполнения (М₀_А₀);

Q-α - время распространения пульсовой волны (от точки Q на ЭКГ до начала подъёма реографической кривой – точки Д_н).

Хочу сразу заметить, что за время практического использования реографии было предложено и апробировано достаточно большое количество показателей. Большинство из них были отброшены из-за невысокой информативности. В широкой клинической практике используются лишь некоторые. Они и будут приведены ниже с кратким патогенетическим анализом:

h₁ - наибольшая амплитуда, соответствующая максимуму систолической волны. Измеряется в точке А (А₀_А) в Омах. Её величину связывают с растяжимостью и тонусом сосудов. Чем выше амплитуда, тем ниже тонус, тем больше сосудистая стенка растягивается, образуя более высокую реографическую волну. Однако следует помнить, что на величину максимальной систолической волны оказывает влияние и сопротивление по ходу сосуда, поскольку, высокое периферическое сосудистое сопротивление может приводить к перераспределению бóльшего вектора силы в сторону стенки сосуда. Не следует забывать, что растяжимость связана не только с тонусом сосудов, но и анатомо-гистологическими свойствами сосудистой стенки.

РИ – реографический индекс, рассчитывается как отношение максимальной систолической волны к калибровочному сигналу. Поскольку калибровочный сигнал равен 0,1 Ома, то этот показатель соответствует величине амплитуды систолической волны умноженной на 10. Из этого вытекает, что информативность обоих показателей одинакова, однако бóльшее практическое применение получил именно РИ.

h₂ - амплитуда волны на уровне инцизуры в точке И (И₀_И). Инцизура образуется уже после завершения сердечного выброса. Её расположение относительно изолинии, как правило, связывают с периферическим сосудистым сопротивлением. Чем выше точка И отдалена от нулевой линии, тем больше сопротивление по ходу сосуда.

ДИ - дикротический индекс, отношение h₂/h₁*100%. Этот показатель чаще используют вместо амплитуды волны h₂ на уровне инцизуры. Трактовка такая же. Нормальное значение ДИ равно 30-70%. Если этот показатель выше 70%, то следует думать о повышенном периферическом сосудистом сопротивлении.

Q-α - время распространения пульсовой волны (от точки Q на ЭКГ до начала подъёма реографической кривой – точки Д_н). Роль этого показателя преувеличена. Действительно, чем выше ригидность сосудистой стенки сонной артерии, тем короче период распространения пульсовой волны. Однако длина измеряемого участка артерии, от которой весьма зависимо время распространения волны, из-за разных антропометрических данных весьма вариабельна. Этот показатель имеет смысл использовать только при динамическом наблюдении за одним и тем же пациентом.

α - период максимального наполнения или же время восходящей части реографической волны (анакроты), равное интервалу Д_н-А₀. У взрослых здоровых людей оно равняется 0,1 ±0,01 с. В «чистом» виде этот параметр несёт неоднозначную информацию, поскольку зависим не только от тонуса магистральных сосудов, но и периферического сосудистого сопротивления, продолжительности сердечного цикла, величины сердечного выброса. Его лучше использовать при расчётах скоростных показателей.

α₁ - период или время быстрого кровенаполнения от начала реограммы до максимального пика первой производной, равен интервалу Д_н_М₀. Чем выше тонус артерий, тем раньше сосуд завершает быстрое растяжение, т.е. период α₁ при этом укорачивается. Это верно при более или менее постоянном значении систолического объёма. С ростом фракции сердечного выброса это время тоже должно прирастать. Данный показатель в традиционной реографии используется для оценки растяжимости и тонуса магистральных сосудов.

α₂ - период или время медленного кровенаполнения от максимального пика первой производной до вершины основной реограммы, равен интервалу М₀_А₀. Продолжительность этого периода связывают в основном с тонусом мелких и средних артерий. Считаю этот взгляд ошибочным и недоказанным. Более подробно эта тема раскрыта в разделе «Векторный анализ реографической кривой».

В норме эти два периода приблизительно делят анакроту пополам. При повышении тонуса и снижении растяжимости сосудистой стенки происходит изменение этого соотношения в сторону увеличения времени медленного кровенаполнения.

V_max - максимальная скорость периода быстрого наполнения (Ом/с) характеризует наибольший прирост амплитуды на основной реограмме за единицу времени. Оценивают по первой производной, измеряя амплитуду зубца в точке М. V_max эквивалентна максимальному градиенту между внутренними и внешними силами, действующими на сосудистую стенку в анакроту. При повышении сердечного выброса и периферического сосудистого сопротивления возрастает вектор внутренних сил в сторону стенки сосуда, что ведёт к приросту максимальной скорости. При снижении растяжимости стенки сосуда, увеличении её тонуса скорость растяжимости снизится.

КА - коэффициент асимметрии оценивает разность РИ, а потому и уровня кровенаполнения, в двух симметричных областях мозга на реоэнцефалограмме. Существенной асимметрией признается КА более 15%.

Проведение реографии базируется на оценке переменного сопротивления части тела при пропускании через него слабого тока. Наиболее устойчивые и качественные записи получаются при проведении исследования с рабочей частотой тока 50-120 кГц. Для этого используются парные электроды, наложенные в начале и конце данного участка тела. В каждой паре электродов имеются токовые, расположенные кнаружи и соединённые с полюсами источника тока. Электроды напряжения расположены кнутри и служат для измерения электропроводности (сопротивления) данного участка.

Форма, размеры и материал электродов зависят от конкретных целей исследования и особенностей изучаемой сосудистой зоны. Для реографии используют электроды, изготовленные из металлов, хорошо проводящих электрический ток и не подверженных коррозии (химически чистый свинец, олово, алюминий, латунь и т.д.). Для устранения эффекта поляризации их рекомендуется покрывать тонким слоем серебра. K.Polzer с соавторами (1960) отдаёт предпочтение электродам из белой жести.

Наиболее часто используют отведения, дающие информацию о бассейне внутренней сонной артерии. При этом электроды накладывают так: один, спаренный для обоих полушарий, укрепляют по средней линии лба чуть выше переносицы, а вторые ставят на сосцевидные отростки с обеих сторон, поэтому отведения называются фронто-мастоидальными, FM. Как правило, одновременно снимают реограммы симметричных областей, что позволяет синхронно оценивать кровоток правого и левого полушария. Значение этой информации определяется тем, что внутренняя сонная артерия - основной магистральный сосуд головы в обеспечении кровью больших полушарий головного мозга.

Другими широко применяемыми являются окципито-мастоидальные отведения (ОМ), предоставляющие информацию о гемодинамике в системе позвоночных артерий или, точнее, в вертебро-базиллярном бассейне. При этом по одному электроду накладывают на область сосцевидных отростков с обеих сторон, а другой (спаренный) - на уровне большого затылочного отверстия.

Одним из достоинств метода является возможность раздельного изучения гемодинамики в каждом из сосудистых бассейнов правого и левого полушария головного мозга.

Сопоставление полученных данных позволило авторам прийти к выводу, что РЭГ формируется следующими составляющими: 63% обусловлены изменениями кровенаполнения гомолатерального полушария, 27% зависят от состояния кровообращения в контралатеральном полушарии и только 10% отражают состояние экстракраниального кровотока головы.

Таким образом, приведённые данные позволяют сделать вывод, что РЭГ отражает главным образом колебания кровенаполнения внутри полости черепа и позволяет оценить состояние внутримозговых сосудов.

Анализ реографической кривой начинают с визуальной её оценки. При этом оценивают выраженность и форму подъёмов и впадин, отдалённость их от изолинии.

Участок восходящей кривой от начала до максимальной вершины называют анакротой. За ней следует пологая нисходящая часть реографической кривой, называемая катакротой. Анакрота имеет крутой подъём. Катакрота – более пологая и продолжительная по времени. На ней имеется несколько небольших подъёмов. В конце первой трети катакроты расположена достаточно глубокая впадина (инцизура).

Максимальная вершина, отделяющая анакроту от катакроты, как правило, имеет самую высокую точку на реограмме. В норме она остроконечная или слегка закруглённая. При повышении тонуса магистральных сосудов её верхняя точка приближается к изолинии, а верхушка закругляется. При гипотонии – вершина отдаляется от нулевой линии и заостряется.

Наиболее глубокая точка инцизуры в норме находится приблизительно на половинном расстоянии между изолинией и максимальной верхушкой. При низком периферическом сосудистом сопротивлении она будет стремиться к изолинии. При высоком тонусе мелких и средних сосудов, наоборот, её нижняя точка будет подниматься и даже может превысить амплитуду максимальной волны.

В конечной части реоэнцефалограммы зачастую появляется различной степени выраженности пресистолическая волна. Она может служить косвенным признаком нарушения венозного оттока из внутричерепного пространства. Иногда её трактуют как признак венозной гипотонии.

Визуальная оценка всегда дополняется цифровыми показателями, среди которых наиболее часто используют такие:

У взрослых здоровых людей величина реографического индекса (РИ) колеблется в пределах 0,14 - 0,16 Ом в отведении FM и 0,09 - 0,11 Ом в отведении ОМ. Снижение РИ служит доказательством повышенного тонуса магистральных сосудов, и наоборот.

 Максимальная скорость периода быстрого наполнения (V_max) для FM равна 1.3 (0,9 – 1,8) Ом/сек, для ОМ - 0,9 (0,6-1,4) Ом/сек. При снижении растяжимости стенки сосуда, увеличении её тонуса скорость снизится.

Нормальное значение ДИ равно 30-70%. Если этот показатель выше 70%, то следует думать о повышенном периферическом сосудистом сопротивлении.

Среди функциональных проб, используемых в реоэнцефалографии, следует выделить пробу с поворотами (наклонами) головы, при которой чётче проявляются признаки вертебробазилярной недостаточности.

 

При реовазографии применяются электроды из лент нержавеющей стали в виде полос шириной 5-10 мм. Парные электроды накладывают на проксимальный и дистальный концы исследуемого региона.

Принципы снятия и оценки реограммы те же, что и при РЭГ. полезен для скрининг-оценки кровотока по сосудам притока (при различных облитерирующих процессах) и периферического сосудистого сопротивления (при ангиотрофоневрозах). Для оценки пульсового кровенаполнение магистральных сосудов используют преимущественно РИ, периферического сосудистого сопротивления оценивают преимущественно по ДИ.

Качественная оценка кривой аналогична предыдущей. Нормативные показатели, по данным разных авторов, самые разнообразные и из-за широкого разброса просто несравнимые. Объяснение этому, прежде всего, следует искать в различиях в методике проведения исследования. Очень большое влияние может оказать места наложения электродов, а точнее расстояние между ними и используемая частота переменного тока. В меньшей степени результат зависит от калибровки аппарата.

Четверть вековой опыт работы с реографическими программами даёт мне право привести собственные показатели нормального реографического индекса (РИ). Но прежде опишу методику проведения реовазографии конечностей. Пациенту, находящемуся в горизонтальном положении, накладывают кольцевые электроды на 2-3 см выше и ниже суставных складок. Конечности не соприкасаются друг с другом и другими частями тела. Используется ток частотой 70 кГц. Наиболее часто в норме регистрируются такие показатели РИ:

Бедро 0,06 - 0,08 Ом;

Голень 0,065 - 0,09 Ом;

Плечо 0,06 - 0,08 Ом;

Предплечье 0,065 - 0,085 Ом.

Другие количественные показатели существенно не отличаются от предыдущих.

Активный электрод размером 2х3 см накладывают паравертебрально (на 4 см латеральнее позвоночника) справа на 2-3 см ниже XII ребра, слева на 1-2 см. Пассивный парный электрод размером 4х6 располагают на передней поверхности живота ниже мечевидного отростка.

Запись реограммы ведётся в положении лёжа при задержке дыхания на неполном выдохе.

Нормальные показатели РИ равны 0,08 - 0,1 Ом.

Качественная оценка и другие количественные показатели оценивают по аналогии с предыдущими методами реографии.

 

Существует несколько модификаций выполнения реопульмонографии. Однако практическое применение получила только одна из них. Это реопульмонография верхней и частично средней доли правого лёгкого. Для её выполнения требуется одна пара плоских электродов четырёхугольной или овальной формы: передний - размером 4x6 см, и задний - размером 6x10 см. Передний электрод размещают вертикально в области второго межреберья по среднеключичной линии. Задний - также вертикально, на область угла лопатки так, чтобы нижний край электрода совпадал с нижним краем угла лопатки

Нас больше интересует возможность оценки долевого кровотока. Поэтому приведу ещё один принцип наложения электродов (Шершнёв В.Г.). Электроды размером 25х45 мм, размещают в трёх симметричных латеральных зонах лёгких:

верхние - в подключичной области спереди и над остью лопатки сзади;

средние - в III межреберье между срединно-ключичным н и передне-подмышечными линиями спереди и на уровне нижней трети внутреннего края лопаток сзади;

нижние - на 1 см выше верхнего края относительной печёночной тупости (в фазе выдоха) спереди и на уровне угла лопаток сзади.

Запись пульсовых колебаний осуществляется при задержке дыхания в состоянии спокойного выдоха в положение «лёжа на спине». При исследовании используется ток частотой 50 кГц.

Нормальные показатели реографического индекса 0,15 – 0,19 Ом, максимальной скорости быстрого наполнения 1,45 – 1,75 Ом/сек.

 

Для реогепатографии также используют два электрода. Электрод размером 3x4 см накладывать спереди, располагая его в области пересечения правой среднеключичной линии с рёберной дугой. Второй электрод размером 6x10 см следует фиксировать на уровне нижней границы правого лёгкого, между позвоночником и задней правой подмышечной линией так, чтобы верхний край электрода находился на границе печёночной тупости.

Реограмму печени регистрируют в горизонтальном положении пациента при задержке дыхания на вдохе. Применяют ток частотой 50 кГц.

При интерпретации РГГ учитывают её форму и вычисляют показатели.

Реограммы, полученные у практически здоровых лиц, представляют собой регулярно чередующиеся систолические волны достаточной амплитуды с крутым восходящим коленом, закруглённой вершиной, пологой нисходящей фазой катакроты и диастолическим подъёмом. Их характер зависит от увеличения кровенаполнения сосудов печени н ускорения кровотока в них во время систолы сердца.

Систолической волне довольно часто предшествует низкоамплитудная пресистолическая, что обусловлено затруднением оттока крови по печёночным и полым венам в период систолы предсердий. Последняя лучше выражена при брадикардии.

РИ на реогепатограмме колеблется от 0.07 до 0.09 Ом, максимальная скорость периода быстрого наполнения 0,8 – 1,2 в Ом/с).

 

Конец XII раздела.