Поиск по
Поскольку диастола достаточно хорошо мною изучена и описана в книге, я решил вынести эту тему отдельной статьёй. Не скрою, преследовались и некоторые иные цели. Исходя из того, что термин «Диастолическая дисфункция сердца» сейчас «в моде» или, как говорится, «на слуху», решил использовать его для поднятия рейтинга своего сайта.
Как человек добросовестный, я не стал просто выдёргивать фрагменты из своей книги. Да мне это и неинтересно. Поскольку после написания книги я долго этого не делал, то для начала решил ознакомиться с тенденциями по данному вопросу, царящими в научном мире. Благо, есть интернет. После запроса получил ссылки на несколько тысяч сайтов, выстроившихся стройной шеренгой в единой униформе под названием «Диастолическая дисфункция сердца».
Первое впечатление было ошеломляющее. Ого! Да мне просто не втиснуться в эту толпу знатоков диастолы. Но прежде, чем отказаться от своих намерений, я всё-таки решил ознакомиться с тем «пластом информации», который восполнили столь многочисленные авторы.
Открываю первую статью. Стоп, да здесь нет ничего нового. Я это читал несколько лет назад при написании своей книги. Вторая статья. Господи, да она как под копирку «цитирует» предыдущую. Третья..., пятая..., пятидесятая... Одно и то же. Банальное и примитивное «цитирование» друг друга. Похоже, умников, использующих «модный» термин оказалось гораздо больше, чем я мог предположить. Из более чем ста литературных источников я нашёл максимум две-три мысли в некоторой мере заинтересовавших меня, или хотя бы перекликавшихся с изложенными в моей книге.
Дойдя до сотого сайта, я малéнько подустал. Но был крайне удивлён, когда увидел что, похоже, устал не только я. На десятой страничке я прочёл: «Мы скрыли некоторые результаты, которые очень похожи на уже представленные выше (100). Показать скрытые результаты?»
У меня на лице промелькнула ухмылка. И вправду похожие, до тошноты. Моё мнение полностью совпало с мнением поисковика. И я решил больше не мучить его и себя. Ничего я здесь не найду. Сплошная пустышка.
С другой стороны меня это раззадорило, и я решил, что всё-таки напишу статью о сердечной диастоле. Но принял принципиальное решение, что не буду использовать в работе этот «гламурный, заретушированный до неузнаваемости портрет». Я пойду от первоисточника, той негативной плёнки, которая и является сутью диастолы.
Чтобы у кого-нибудь не возникло мысли, что я просто умничаю, проиллюстрирую выше сказанное многочисленными «ляпами», взятыми из указанных выше источников с некоторыми собственными комментариями.
Начнём с названия синдрома - «Диастолическая дисфункция сердца». Сразу же возникает вопрос: уж если есть диастолическая дисфункция, то должна существовать и некая диастолическая функция. О какой функции идёт речь и как это воспринимать? На протяжении диастолы задействовано несколько патогенетических механизмов, выполняющих совершенно разные задачи и «впрячь их в одну упряжку» также нереально, как «коня и трепетную лань».
Этот термин ассоциирует у меня с фигурировавшим в своё время на Советских просторах оскорбительным и тупым словосочетание - «Лицо кавказской национальности». Стоило только жителю одного из многочисленных Кавказских народов оказаться в центральных районах страны, как он превращался в некое аморфное «лицо».
Складывается впечатление, что термин «взят с потолка» только с одной целью, чтобы произвести эффект «хлопушки». Чем громче, тем эффектнее, тем красимше. И мало кого интересует, что от этого эффекта остаётся то и всего дым и запах.
Понимая это, «проповедники» данного синдрома, начинают, как бы извиняясь, вносить некие пояснения, что, мол, речь идёт только о свойстве миокарда к расслаблению, его растяжимости. Ну, во-первых, растяжимость и расслабление не однозначные понятия. Во-вторых, почему не назвать вещи своими именами: расслабление - расслаблением, растяжение - растяжением. Зачем использовать этот привезённый «оттуда» безграмотным термином. Когда мы научимся уважать себя?! Когда мы поймём, что «там, за бугром» дураков не меньше, чем у нас, а может и больше. Мы что, папуасы, «покупающиеся на стекляшки» в виде бус. Ну, уж давайте хотя бы на зуб определять, из чего эти бусы сделаны.
Похоже, мы «импортировали» очередное «мусорное ведро в блестящей упаковке», и чтобы не выглядеть полными простофилями начали наполнять его разными «безделушками». Ну, уж если не приносит пользы, то хотя бы пусть звякает.
Следующая цитата взята из одной переводной статьи, авторов которой я не указываю по этическим соображениям.
«На сегодняшний день диагноз застойной сердечной недостаточности (ЗСН) установлен у трёх млн. американцев, при этом ежегодно диагностируется еще 500 000 новых случаев. Данное состояние является наиболее частым диагнозом при выписке из стационаров пациентов старше 65 лет и самым дорогостоящим заболеванием для системы государственного страхования Medicare. ЗСН может развиваться вследствие как систолической, так и диастолической дисфункции. У всех пациентов с систолической дисфункцией имеет место сопутствующая диастолическая дисфункция; таким образом, у пациента не существует систолической сердечной недостаточности в чистом виде. И наоборот, определённые сердечно-сосудистые заболевания, такие как гипертензия, могут приводить к диастолической дисфункции без сопутствующей систолической дисфункции. Хотя диастолическая сердечная недостаточность диагностируется приблизительно в 40–60% случаев застойной сердечной недостаточности, у таких больных прогноз лучше, нежели у пациентов с систолической сердечной недостаточностью.»
Итак, что новенького мы отсюда почерпнули. Оказывается, наряду с диастолической дисфункцией, существует и систолическая. Иными словами, авторы знают некую «систолическую функцию». Ну, эту тему мы уже обсуждали выше. Это всего лишь ещё одно «лицо кавказской национальности».
Меня лично больше заинтересовал термин «застойная сердечная недостаточность». Если авторы при характеристике сердечной недостаточности применили определение «застойная», значит им известно что-то и о, иной, «незастойной». При всех моих попытках смоделировать нечто «незастойное» я натыкался на тупик.
Ну, что же, начнём с элементарного. Попробуем дать характеристику сердечной недостаточности (СН).
Для начала решим математическую задачу для школьников пятого класса. Условия такие: насос перекачивает жидкость из бассейна А в бассейн В. Переполниться ли бассейна А, если насос станет выбрасывать меньше жидкости в бассейн В? Озадачил? Ужасно сложно. Ну как можно сообразить, что если откуда-то берётся меньше, то там больше остаётся.
При чём здесь «застойная» или «незастойная»! Сердечная недостаточность характеризуется тремя основными категориями:
- Перераспределением жидкости между большим и малым кругом кровообращение.
- Доставкой жизненно необходимых продуктов обмена (прежде всего кислорода) к органам и тканям (естественно подразумевается и отвод некоторых химических ингредиентов). Она напрямую связана с величиной сердечного выброса.
- Это следует дополнить напряжённостью компенсаторных механизмов (например, если бассейн А будет перезаполнен ливнем), а также включением адаптационных механизмов (например, если из бассейна В будет выбираться больше воды на полив).
Детализация второго и третьего пунктов была проведена в моей книге. Здесь же коснусь только первого.
Механизмы возникновения сердечной недостаточности (СН) различны, но суть одна и та же. Всякая СН характеризуется, прежде всего, снижением сердечного выброса, напрямую связанным с инотропной функцией, приводящего к различной степени выраженности застою в малом круге кровообращения. Волна преднагрузки, натолкнувшись на ригидность мышц миокарда, не сможет полностью отдать в камеры сердца принесённую кровь. Это тоже застой, только механизм его возникновения иной.
Здесь есть ещё столько ляп, что не знаю, какие из них выделять, но я их прокомментирую после ещё одной цитаты. Она взята из другой статьи, но по сути существенно не отличается от предыдущей. Об этом я уже говорил, что все они как вроде бы «шиты под одну колодку». Но процитировал эту, потому что ляпы выражены настолько рельефно, что их можно даже не комментировать
"Существуют данные, что нарушения диастолических свойств миокарда обычно предшествуют снижению насосной функции ЛЖ и даже могут изолированно приводить к появлению признаков и симптомов хронической сердечной недостаточности. В настоящее время доказано, что примерно у 30-40% больных ХСН систолическая функция ЛЖ остаётся нормальной или малоизменённой, т.е. в основе синдрома ХСН у таких больных, по-видимому, лежат диастолические расстройства. Установлено, что больные с диастолической сердечной недостаточностью (СН) имеют более благоприятный прогноз, чем пациенты с систолической СН (уровень годичной летальности составляет 8 и 19% соответственно)".
Я не знаю, что такое «систолическая сердечная недостаточность», так же как и «диастолическая сердечная недостаточность». Мне известна просто «сердечная недостаточность», в основе которой могут лежать различные патогенетические сбои как в систолу, так и диастолу.
Делить работу сердца на систолическую и диастолическую функцию также некорректно, как и описывать окружающий нас мир всего лишь двумя цветами - чёрным и белым. Это слишком упрощённо. Диастола невозможна без использования инотропной функции некоторых мышечных слоёв. С другой стороны нормального сердечного выброса не будет без достаточного наполнения и растяжения.
Приведу закон Франка-Старлинга, известный всем медикам, начиная со студентов пятого курса, который гласит, что между объёмом крови, полученным сердцем в диастолу, и сократимостью миокарда имеется прямая корреляционная зависимость. По сути, это закон о зависимости между степенью растяжения волокон миокарда и силой, развиваемой сердцем. Сердечный выброс не может быть, полноценным при недорастянутых саркомерах. Эффективная систола – это прямое следствие полноценной диастолы. Ни о какой изоляции просто речи не может быть.
Каким же симптомокомплексом проявляется «диастолическая дисфункция миокарда». Первыми «особо специфическими» фигурируют одышка и отёки. Остальные пять-шесть симптомов обладают аналогичной «сверхспецифичностью» для данного синдрома. Не верите? Проверьте. Это сделать несложно, открыв любую из статей по данной теме. Зачем публиковать этот «детский лепет». Симптомокомплекс сердечной недостаточности можно найти даже в учебниках для третьекурсников.
Несмотря на столь «выраженную» клиническую симптоматику инструментальную диагностику всё-таки проводят.
Импульсно-волновой допплеровский метод исследования оценивает скорость трансмитрального кровотока по фазам диастолы. Допплеровские кривые демонстрируют скорость заполнения левого желудочка, который зависим не только от растяжимости миокарда, но и сил направленных на растяжение и заполнения камер сердца и, таким образом, лишь косвенно отражают растяжимость сердца в диастолу.
Слабым местом является то, что данный метод не может дать раздельную оценку растяжимости и преднагрузки, не говоря уже о количественной характеристике данных параметров сердца. Кроме того, допплерографическое исследование трансмитрального кровотока позволяет верифицировать преимущественно фазу раннего быстрого наполнения, которая наименее приемлема для оценки растяжимости миокарда, поскольку в это время ещё продолжают сокращаться некоторые мышечные слои левого желудочка.
Существует достаточно большой перечень нозологических единиц, при которых применить импульсно-волновую допплерометрию просто невозможно.
Несмотря на это, я отвожу этому методу одно из ведущих мест по оценке растяжимости миокарда, и при определённой доработке достоверность информации можно существенно повысить. Эта тема будет продолжена в основной части этой статьи.
Чтобы завершить эту полемическую часть своей работы остановлюсь на тех предикторах, которые, по мнению авторов, и способствуют дисфункции. Ещё цитата:
«В среднем у 40% пациентов с сердечной недостаточностью систолическая функция сохранена. Частота диастолической сердечной недостаточности повышается с возрастом, она чаще встречается у пожилых женщин.
Причины диастолической дисфункции и сердечной недостаточности: ишемия миокарда, гипертензия, пожилой возраст, ожирение, аортальный стеноз, амилоидоз, саркоидоз, жировая инфильтрация, идиопатическая и гипертрофическая кардиомиопатия, гиперэозинофильный синдром, болезнь накопления гликогена, гемохроматоз, констриктивный перикардит, выпотной констриктивный перикардит, перикардиальный выпот.
Провоцирующими факторами зачастую являются перегрузка объемом, тахикардия, физическая нагрузка, гипертензия, ишемия, системные стрессоры (например, анемия, лихорадка, инфекция, тиреотоксикоз), аритмия (например, фибрилляция предсердий, атриовентрикулярная узловая блокада), повышенное употребление в пищу поваренной соли, а также прием нестероидных противовоспалительных средств.»
Полагаю этот список можно дополнить всеми оставшимися нозологическими единицами кардиологии, да и не только, поскольку они в той или иной степени могут способствовать сердечной недостаточности.
Но при чём здесь «диастолическая дисфункция»? Зачем её сбоку-припёку прилепили к этому «джентльменскому набору»? Если она является эквивалентом растяжимости, то встаёт вопрос, о какой растяжимости идёт речь. Если проблемы лежат в сбоях обменно-энергетических процессов на уровне миоцитов – это одно, склерозирования мышечной ткани – второе, за счёт укороченной диастолы – то это третье, это хронотропия, констриктивный перикардит – это совершенно иной механизм.
Ещё раз повторяю вопрос, а что же из всего этого, по мнению авторов, является истинной «диастолической дисфункцией сердца»? Похоже, что они сами не знают ответа на этот вопрос, и поэтому решили сделать «солянку». Надо же чем-то заполнять это «помойное ведро».
Самым большим вредом теории, упрощённо разделяющей работу сердца на систолическую и диастолическую функцию, является то, что она приучает врачей к шаблонному мышлению.
Медицина - это не ремесло. Медицина - это искусство врачевания, базирующееся не только на знаниях, но и на умении логически мыслить.
Всё. "Пары выпущены". Эту часть статьи я закрываю и намерен поместить её в «Передовице» своего сайта. Как говориться, «для разогрева».
Свои же собственные взгляды по этой теме я изложу в размещённой в разделе «Наука» статье под названием "Патогенетические механизмы, формирующие сердечную диастолу".
